14 de novembro de 2019. Na reta final da gravidez, Ana Paula Sant’ana chegou ao hospital com a pressão mais alta que o normal. A médica recomendou a internação imediata e indução do parto, pois caso voltasse para a casa, sua ansiedade poderia afetá-la.

“Fui internada e começaram a induzir o parto com comprimidos via vaginal, acompanhando os batimentos cardíacos do [meu filho] Mateus. Fiquei caminhando pelo hospital e o parto seria com a médica de plantão”. A profissional que ficou responsável pelo procedimento não era a mesma que a acompanhava durante a gravidez, porém, mesmo assim, aceitou  aquela plantonista para ter parto normal.

Ao passo que o processo de indução surtia efeito, Ana Paula foi encaminhada para uma sala especial com banheira, bolas de pilates, junto de seu marido e uma doula voluntária do hospital. As dores foram se agravando até a bolsa estourar. Ela resistiu ao máximo, mas decidiu procurar um médico que lhe aplicasse a analgesia. 

Instantes depois, a médica chegou e a examinou. Disse que os batimentos cardíacos de seu bebê diminuíam a cada contração e indicou incisivamente uma cesariana. “Era madrugada, meia noite e pouco, sabe quando você sente aquela má vontade?”, lembra Ana Paula, que enfatiza a “cara de sono” da profissional. Ela, que já havia sofrido uma perda gestacional cerca de um ano antes, chorava angustiadamente com medo da situação, mas foi amparada pela doula e seu marido.

“Ele dizia que queria a mim e Mateus vivos, e o melhor seria aceitar a cesárea. Eu ali com dor, pensando em tudo que já vivi, acabei aceitando”, afirma. Assim, para a alegria de seus pais e familiares, Mateus nasceu saudável, naquela mesma madrugada. No entanto, o momento de felicidade foi sucedido por uma recuperação difícil e frustrante, com a qual Ana Paula sofreu muito. 

“Na minha opinião, a cesárea é muito mais cômoda para os médicos, ao invés de ‘perder tempo’ tentando o parto normal. Eu já estava com oito centímetros de dilatação, acho que a médica poderia ter me auxiliado nisso. Mas quem era eu para falar alguma coisa, né?”, completa.

Infelizmente, Ana Paula é só mais uma das milhares de mães que relatam terem sido vítimas do que chamam de indústria do parto. Diante da praticidade da cesariana, alguns profissionais colocam seus próprios interesses como prioridade e, consequentemente, desconsideram o protagonismo da mulher e seu direito de decisão. 

Nesta matéria do Laboratório, conheceremos um pouco mais sobre essa indústria, desde seu o histórico até seus malefícios físicos e psicológicos à gestante e ao bebê.

Como e por que surgiram as cesáreas?

A primeira cesárea de sucesso data do ano de 1337. Até então, segundo Melania Amorim, médica ginecologista e obstetra, cerca de 95% das tentativas resultavam na morte da mãe e do feto, mas Beatrice de Bourbon, rainha de Praga, na República Checa, foi a primeira a contrariar as estatísticas, ainda aos 17 anos.

Durante um dia de inverno, Beatrice entrou em trabalho de parto e, sem resistir à dor, desmaiou. Apavoradas, as parteiras acreditavam que a menina havia morrido e, na tentativa de salvar o bebê, fizeram um corte em sua barriga para retirá-lo. Na época, os métodos de esterilização e anestésicos ainda não existiam, o que fez com que a moça acordasse imediatamente, mas ela sobreviveu.

Posteriormente, na África, as parteiras e cirurgiões conseguiram realizar o procedimento com a adição desses métodos. Quando uma mulher não podia ter um parto via vaginal, a mãe era sedada com grandes quantidades de vinho de banana. Por precaução, a equipe a amarrava na cama, esterilizava uma faca muito bem afiada no fogo e fazia a incisão de forma rápida, para evitar a perda excessiva de sangue e corte acidental de outros órgãos. Toda essa combinação permitiu que a cesárea se tornasse algo mais calmo e confortável para as gestantes.

Mesmo assim, a mortalidade materna, fetal e neonatal só passou a ser controlada no século 20. “Mesmo que em 90% dos casos o parto seja feito para dar certo e dar bons resultados para a mãe e o bebê, se não dá certo nos outros 10%, isso implica em maus desfechos”, comenta Melania. Ela lembra ainda que, no Brasil, em vista dos riscos da intervenção cirúrgica, as primeiras cesáreas registradas no país foram realizadas em escravas negras, na tentativa de “testar” a eficiência do método. 

Para reverter esse quadro, a médica aponta a adição de antibióticos, anestesia, técnicas cirúrgicas com antissepsia e transfusões de sangue como fatores que finalmente diminuíram os casos de morte e, consequentemente, tornaram a cesárea mais segura. Totalmente segura? Em sua opinião, a resposta é não.

De mãe a paciente: o deslocamento do ambiente domiciliar ao hospitalar

Outro evento primordial para compreender a indústria do parto é a sua transição das casas aos hospitais. Melania cita como exemplo os Estados Unidos, onde, no começo dos anos de 1900, apenas 5% dos procedimentos eram hospitalares. Já em 1940, esse número atingia os 70%.

Até então, parindo em suas casas, as mães eram apenas mães. Quando ocorre a mudança, elas também passam a ser pacientes. A disponibilidade de novas tecnologias tem a proposta de oferecer mais segurança às gestantes, no entanto, o que ocorre, segundo a obstetra, é a construção de um modelo tecnocrático de assistência ao parto.

“É um modelo industrial que está destinado a gerar um produto – que é o feto -, a mulher é vista como um objeto e existe todo um processo que, às vezes, lembra aquela sequência de ‘Tempos Modernos’ ”, explica. De acordo com ela, a finalidade desse novo modelo é assistir ao maior número de partos em menor tempo possível, utilizando, para isso, intervenções altamente prejudiciais, como episiotomia, corte na região do períneo que amplia o canal de parto, e fórceps, por exemplo.

“Pro hospital acaba sendo muito mais vantajoso ter os agendamentos de cesárea, porque a equipe já sabe que tal dia e tal hora terá um procedimento marcado. Mas para a mãe, nem sempre isso acaba sendo legal”, comenta a psicóloga perinatal Laura Tadao. Ela ainda adiciona que, em vista do medo de ser mais uma vítima dessa indústria, a procura das gestantes por uma assistência humanizada ao parto aumentou. 

A prática humanizada consiste na busca por uma readequação do parto a uma perspectiva mais natural, com menos intervenção médica e centralizado na mãe e no bebê. Contudo, a sua execução como produto – e não como evento biológico – inviabiliza tal lógica. A industrialização do nascimento faz necessária a utilização de métodos que não necessariamente o tornam mais seguro, mas sim, mais rápido. 

Tais métodos só se encontram em ambiente hospitalar. A rede privada, que tem a área da saúde como seu nicho comercial, se aproveita dessas técnicas para garantir seu rendimento financeiro. Cada parto tem seu custo, e quanto mais partos realizados, maior será o lucro do hospital.

Mesmo assim, o sistema público não está imune aos prejuízos desse contexto. No entanto, Melania aponta que o que existe no Sistema Único de Saúde (SUS) é um reflexo do modelo tecnocrático desenvolvido, mas não uma indústria de fato. Enquanto nas maternidades particulares a grande maioria das gestantes possui condições para investir em uma equipe de ponta integrada, além do médico, doulas e psicólogos, as da rede pública ficam submetidas ao que o governo pode oferecer.

Por sua vez, Liana Carvalho, doutora em ciências pelo Programa de pós-graduação em Saúde da Mulher e da Criança da Fiocruz, afirma que uma das maiores problemáticas para as mulheres de baixa renda dependentes da rede pública é a violência obstétrica. “O medo dessa violência, que inclui atendimento negligente, maus tratos verbais e não oferta de métodos de controle da dor, faz com que mulheres possam ‘desejar’ uma cesárea, representada como um procedimento mais rápido e indolor”, explica. Contudo, no que diz respeito a esse tipo de parto, a ausência de dor não está relacionada a um procedimento saudável. 

A autonomia médica x vulnerabilidade materna

Ainda que o ambiente hospitalar seja um problema, os profissionais envolvidos também são responsáveis pela epidemia de cesáreas. “Os médicos não querem desmarcar consultório e atrapalhar as suas vidas pessoais. Eles se rendem a essa dinâmica mercantilista dos planos de saúde”, explica a obstetra. No Brasil, em que alguns planos de saúde chegam a pagar aos médicos apenas R$ 160,00 por parto e R$ 30,00 por consulta, as despesas pessoais e de seus consultórios muitas vezes não cabem no orçamento.

Sendo assim, a alternativa, como exemplificado por Melania, é realizar os partos em “linha de produção”. A cesárea é mais rápida, apenas um procedimento que libera os quartos e salas cirúrgicas do hospital em frequência maior. Já o parto normal, que depende da dilatação do canal vaginal, demanda muito mais a presença médica, em vista de sua imprecisão temporal. Com isso, os obstetras apelam para justificativas diversas, muitas delas incabíveis, para dar continuidade a esse modelo industrial do nascimento.

Além dessas justificativas, também marcam presença na lista “bebê nordestino tem cabeça grande demais”, “gestante lésbica” e “gestante loira”. No entanto, a médica afirma que a campeã é a circular de cordão: quando o cordão umbilical do bebê se enrola em alguma parte de seu corpo. “É um evento fisiológico tão frequente que chega a ocorrer em 45% a 50% dos bebês. Isso ocorre pela movimentação do feto dentro da placenta e, com isso, as circulares podem ser formadas e desformadas o tempo todo”, explica, alegando que esse não é um motivo plausível.

Melania afirma que, mesmo assim, mulheres ainda seguem optando pelo parto normal. No entanto, durante a gravidez e o acompanhamento pré-natal, são convencidas pelos obstetras que a cesárea é mais segura e acabam preferindo essa alternativa. Liana afirma que essa preferência está relacionada a “uma série de circunstâncias e constrangimentos de ordem institucional, profissional, cultural, mercadológicos e outros que levam as mulheres a optar pela cesárea”. 

Mas essa opção, segundo a doutora, pode ser justamente a falta de outra. Uma vez que o profissional responsável não realiza parto vaginal, que o hospital não garante sua execução sem o agendamento prévio ou que as informações sobre os riscos estão incorretas, as gestantes caem em um beco sem saída. “As desigualdades de gênero e o processo crescente de medicalização do corpo feminino influenciam nas ditas ‘escolhas’ – ou seja, escolhas que se fazem em situação de falta de poder”, conclui.

Outro fator que influencia a escolha da via de parto está relacionada à visão “defeituosa” do corpo feminino e do ato natural de parir. Laura afirma que, muitas vezes, a baixa autoestima e o fato da gravidez em questão não ter sido planejada faz com que, para a mãe, o método de nascimento não faça diferença. Em contrapartida, quando a opção é o parto normal, os comentários de terceiros influenciam bruscamente a autonomia da mulher.

“Com a convivência, parentes e amigos ficam sempre falando que a gestante é muito gorda, que a barriga é grande, que a criança não vai conseguir nascer por parto normal… ficam enchendo a cabeça dela, até que chega o momento em que ela mesma acredita nisso, mesmo querendo o contrário”, explica a psicóloga.

PL das cesáreas: direito da mulher ou manipulação da escolha?

No ano passado, a deputada estadual Janaína Paschoal (PSL-SP) propôs o PL 435/2019, conhecido como “PL das cesáreas”. A proposta garante que a mulher opte livremente por esse procedimento a partir da 39ª semana de gestação, mesmo sem indicação médica. O projeto foi aprovado em agosto, porém, meses depois, foi revogado.

“Os formadores de opinião que defendem a supremacia do parto normal à cesárea, em regra, se apegam à ideia (correta) de que as parturientes têm direito ao próprio corpo e devem ter seu desejo respeitado. No entanto, defendem o direito de a parturiente escolher (e ser respeitada) apenas quando a parturiente escolhe o parto normal, ou o parto natural”, afirma a deputada no texto da PL.

O discurso foi de grande reprovação da comunidade obstétrica. “Ela [a PL] é bem típica desse pensamento que se construiu na sociedade brasileira de que a cesárea é um método seguro e que seria um direito da mulher para se colocar dentro do SUS”, comenta Melania. A médica ainda adiciona que, na verdade, muitas vezes, a escolha pela via cesariana parte do medo. Nesse caso, não se trata de uma escolha real, mas baseada em falácias.

Liana complementa dizendo que a segurança dessa prática é pouco questionada no Brasil, uma vez que a cultura biomédica nacional naturaliza as intervenções corporais e divulga os avanços tecnológicos de cirurgias.  Contudo, assim como a validade da cesárea, a autoridade médica também é vista como “à prova de falhas”, fator que contribui para a manipulação da situação a favor do profissional.

Em relação a isso, Laura afirma que é  comum existirem casos em que a linguagem médica pouco acessível e os mil e um argumentos – que na hora do parto também não são questionados – são os principais artefatos usados por profissionais de má conduta. “Ele quer fazer uma cesárea, então ele irá inventar riscos onde não tem e irá falar que caso a mãe não faça o procedimento, seu filho pode morrer. Ela quer salvar a vida do filho, então aceita”, comenta.

Porém, frente a um possível cenário de complicações e sequelas, antes da culpa ser da autoridade médica pela manipulação, acaba sendo atribuída equivocadamente à mãe, que se responsabiliza por ter permitido o procedimento. Em vista disso, Laura reitera que o acompanhamento psicológico é fundamental, não só para trabalhar o sentimento de “falsa culpa” da mãe, mas também para o pai, que com os hormônios estáveis, pode intervir e evitar que situações como essa cheguem a acontecer.

Diante disso, Melania afirma que a PL das cesáreas abriu passagem para que o discurso médico fosse assentido com maior facilidade. A obstetra conta que ainda existe uma dicotomia, em que os profissionais dizem que a escolha da cesárea é feita pelas gestantes, mas ao mesmo tempo elas atribuem a escolha à manipulação dos profissionais. Segundo ela, para que a escolha seja efetiva, é necessário que essas mães se informem sobre os riscos da prática natural e cirúrgica, mas mais ainda, é ter certeza que a informação recebida é baseada em evidências científicas sólidas. 

Por outro lado, Laura ressalta que não se deve desconsiderar que, mesmo ciente dos riscos, a cesárea ainda pode ser uma opção viável a muitas gestantes. Algumas justificam com o desejo de acompanhamento por mais familiares, outras, com a restrição de horários como forma de lidar com a ansiedade de saber quando seu filho nascerá. Há muitos outros motivos que podem ser listados, mas a psicóloga alerta que colocar muitas credibilidade em uma só possibilidade é altamente perigoso.

O planejamento do parto, independente do método, precisa contar com algum contratempo que o inviabilize da forma desejada. Sem isso, transtornos pós-traumáticos e depressão pós-parto são algumas das prováveis consequências da quebra de expectativa. “Tem toda aquela culpa por se sentir insuficiente, não se sentir uma boa mãe e incapaz de cuidar de seu filho, já que não conseguiu dar conta de seu parto planejado. Ela pode ter o parto normal, parto humanizado, parto dos seus sonhos, mas pode ser que não”, afirma, e novamente reitera a importância do acompanhamento psicológico perinatal.

A falência da indústria do parto

Para Melania, as raízes do problema partem da formação acadêmica. “A medicina em si é uma profissão muito elitista e o curso não perde esse caráter. Mesmo nos últimos anos, com a política de cotas, ainda temos a medicina elitista, racista, classista, e isso nos distancia das necessidades do povo”, comenta.

Ainda sobre isso, o artigo “A decisão pela via de parto no Brasil: temas e tendências na produção da saúde coletiva”, escrito por Liana Carvalho, Claudia Bonan Janotti e Regina Helena Simões Barbosa, relata que o currículo dos cursos universitários de medicina são voltados primordialmente ao treinamento da cesárea. Consequência disso, segundo as pesquisadoras, é o surgimento de uma nova geração de obstetras pouco familiarizados com o parto normal, uma vez que possuem mais experiência com a via cirúrgica e se mostram apreensivos com possíveis processos judiciais.

Em outro plano, Melania destaca o caráter corporativista da medicina. Liana, por sua vez, revela que execução das cesáreas continua sendo de autoridade unicamente dessa área, mas, atualmente, é comprovado que o trabalho de parto e o parto normal podem ser acompanhados e/ou realizados por outros profissionais, como enfermeiras obstétricas e obstetrizes, responsáveis pelos exames e auxílio à equipe médica e pela condução do parto, respectivamente. Nos países em que esse acompanhamento é frequente, a doutora ressalta que as taxas de cesárea são mais baixas.

Mesmo assim, em busca de evitar a concorrência, o Conselho Federal de Medicina sempre entra em conflito com o Conselho Federal de Enfermagem para assegurar sua autonomia na prática. Melania conclui afirmando que, para que isso mude, é imprescindível que ocorra a reforma curricular ampla e mudança no perfil dos cursos, com a aplicação mais assídua da política de cotas que viabilize a entrada de alunos das camadas mais populares e periféricas da sociedade. “Sem isso, você está formando médicos para quem?”, questiona.